건강보험료 본인부담상한제 초과 의료비 환급금 신청 방법 (ft. 소득분위 알아보기)

건강보험료 본인부담상한제 초과 의료비 환급금 신청 방법 그리고 받을 수 있는 신청 대상이 되는 기준인 소득분위에 대해 알아보고 건강보험료 의료비 본인부담상한제가 정확하게 무엇인지 얼마나 받을수 있는 것인지도 알아봅니다.

 

 

건강보험료 의료비 본인분담 상한제

 

건강보험 본인부담 상한제 초과 의료비 환급금이란 작년 병원 의료비를 많이 사용했다고 생각하신다면 받을 확률이 매우 높은 환급금으로 예년에는 평균 130 ~ 140만원을 받았을 정도로 환급 액수가 큰편에 속하는 환급금입니다.

 

 

1인당 평균 136만원 혜택을 받은 본인부담상한액 초과 의료비 지급

 

자동으로 정부에서 알아서 안내하고 지급해주는 환급금이 아닙니다. 여전히 전체 환급금 자격이 되시는 분들의 대부분은 직접 국민건강보험공단에 본인이 알아보고 신청해야 합니다.

 

 

 

 

1. 본인부담 상한제 초과 의료비 환급

본인부담 상한제는 건강보험공단에서 과도한 의료비로 인한 가계 생계비 부담을 덜어주기 위해 일부 비급여 진료비를 제외한 본인의 의료비 부담금 총액이 본인의 소득 수준에 따라 국가에서 정한 본인 부담 상환액을 넘게 되면 초과 의료비에 대해 공단에서 부담하고 초고금에 대해서는 환급을 해주는 제도라고 할수 있습니다. 

 

본인부담 상한제 초과금 환급 적용 방법

본인부담 상한제 환급금은 사전급여와 사후급여로 나뉘어지는데 환급금의 경우는 사후 급여 정산 형태로 발생됩니다.

 

 

지급 방식

 

• 사전급여 : 동일요양기관 의료비 총액 780만원 (2023년 기준) 까지만 환자 부담 초과금 공단이 병원 의원 지급
• 사후급여 : 여러병원 의원 (약국포함) 진료비가 연간 본인부담 상한액을 초과한 경우 공단이 환자에게 초과금 환급

 

 

 

 

본인부담 상한제 초과 의료비 환급 대상 자격 신청방법

본인부담 상한제 환급의 경우 모든 분들이 다 받을 수 있는 것은 아니고 진료비가 소득 분위에 의해 국가에서 정한 본인부담 상한액을 넘어섰을 경우 초과금 만큼 환급 받으실 수 있으며 위임장을 제출하신다면 가족도 대신 위임하여 받을 수 있습니다.

 

즉 의료보험 대상이 되는 진료비 의료비가 국가에서 정한 본인부담 상한액을 넘어선 분들이 환급대상이라 할수있습니다. 다만 건강보험이 적용되지 않는 MRI 비용 선택 진료비 상급병실료 차액 본인부담금 전액 부담하는 진료비 임플란트 기타 비급여 건보료 체납 후 진료 선별급여 대상인 본인부담금 2-3인실 입원료 추나요법 상급종합병원 외래 경증질환 초 재진 본인일부부담금은 본인부담상한제 초과금 환급에서 제외됩니다.

 

공단 방문신청도 가능하지만 하기 건강보험 사이트에서 본인부담 상한제 지급 대상 여부와 환급 신청을 하실 수 있습니다. 온라인 신청이 훨씬 간편합니다.

 

건강보험 환급금 조회 신청 바로가기

 

 

국민건강보험 환급금 조회 신청

 

신청서를 받으신 분들은 신청서 지참하여 공단 방문하셔도 되며 위임장 작성하시면 대리인 신청도 가능합니다. 이 경우 미리 공단 1577-1000 문의하셔서 위임장 이외에 증빙 서류를 확인하신 후 함께 지참하여 방문 신청하시면 됩니다.

인근 건강보험공단 지사 위치는 하기에서 조회하실 수 있습니다.

 

건강보험공단 지사찾기

 

 

신청서와 위임장은 필요하신 분들께서는 하기에서 다운로드 받으실 수 있습니다.

 

 

신청서 위임장

 

본인부담상한제 초과금 지급 신청서 다운로드

신청서-본인부담상한제.hwp

0.08MB

 

본인부담 상한제 사후 환급금 위임장 다운로드

위임장-본인부담상한제.hwp

0.02MB

 

 

상기 본인부담상한제 초과 의료비 환급 신청서가 있다면 팩스로도 발송 가능합니다. 위임장 역시 팩스로 신청서와 함께 보내실 수 있습니다. 먼저 건강보험공단으로 통화하신 후 팩스로 보내시겠다고 하신 후 발송하시면 됩니다.

 

건강보험공단 팩스 발송 조회는 하기 페이지에서 확인하실 수 있습니다.

 

팩스발송결과조회

 

환급대상자 여부는 건강보험공단 홈페이지에서 대상자 조회를 해보셔도 되지만 하기 소득분위를 통해 본인의 예상 환급액을 추정해 볼수도 있습니다. 참고로 신청 후 환급액은 평균 2 ~ 3 일 이내에 입금됩니다.

 

 

 

 

2. 본인부담 상한액 기준 예상환급액 계산

앞서 설명드릴때 본인부담 상한제 환급금은 국가에서 소득수준에 따라 정한 본인 부담 상환액이 있고 그 범위를 넘어서면 환급이 발생된다고 말씀드렸는데 그렇다면 국가에서 정한 소득수준에 따른 본인 부담 상환액에 대해 알아봅니다.

 

매년 본인 건강보험료 납부액을 기준으로하는 소득분위에 따른 본인부담상한액 기준은 하기와 같습니다.

먼저 건강보험료에 따른 소득분위를 확인 후 소득분위에 따른 본인부담 상한액을 확인할 수 있습니다.

건강보험료에 따른 소득 분위는 다음과 같습니다.

 

 

■ 본인부담상한액 기준보험료 (건강보험료별 소득분위 2023-75)

 

소득분위	월별 지역보험료 구간	월별 직장 보험료 구간
1	11,430원 이하	52,850원 이하
2	11,430원 초과 ~ 14,650원 이하	52,850원 초과 ~ 67,150원 이하
3	14,650원 초과 ~ 18,530원 이하	67,150원 초과 ~75,080원 이하
4	18,530원 초과 ~ 31,620원 이하	75,080원 초과 ~ 86,450원 이하
5	31,620원 초과 ~ 53,470원 이하	86,450원 초과 ~ 100,620원 이하
6	53,470원 초과 ~ 84,350원 이하	100,620원 초과 ~ 118,630원 이하
7	84,350원 초과 ~ 118,490원 이하	118,630원 초과 ~ 144,480원 이하
8	118,490원 초과 ~ 163,230원 이하	144,480원 초과 ~ 182,840원 이하
9	163,230원 초과 ~ 242,380원 이하	182,840원 초과 ~ 250,250원 이하
10	242,380원 초과	250,250 초과

 

 

다음은 소득분위에 따른 본인부담 상한액 기준입니다.

 

본인부담상한액 기준

 

본인부담상한제 초과 의료비 환급금의 적용예시로 계산해 보면 다음과 같습니다.

 

Q : 직장가입자 기준 의료보험료를 6만원 이상 7만원 이하로 내는 가입자가 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 750만원 (A 병원 500만원 B 병원 200만원 C 약국 50만원) 에 요양병원 입원일수 120일 초과하였을 경우 본인부담 상한제에 의한 환급금은?

 

A : 직장가입자 기준 의료보험료 5만원 이하는 소득분위 3분위에 속하며 1분위의 경우 요양병원 입원일수 120일 초과에 해당하는 본인부담 상한액은 168만원 입니다. 가입자는 168 만원이 넘는 초과 의료비를 환급 받을 수 있습니다.

따라서 환급액은 750만원 -168만원 = 582만원을 환급 받을 수 있습니다.

 

정확한 계산은 아닐수 있지만 어느정도 대강의 환급액을 예상할 수 있습니다.

이렇게 본인부담 상한액이 정해져 있어 초과된 의료비는 환급 받을 수 있으니 특히 생활이 어려우신 분들에게는 본인부담 상한제는 정말 좋은 제도라고 할수 있겠습니다.

 

그런데 사실 본인부담 상한제보다 더 좋은제도가 있는데 바로  의료비 산정특례제도로 의료비의 95% 까지 감면 받을 수 있는 좋은 제도입니다.  산정특례제도에 대해 알고 싶은 분들은 하기 참조하시면 간략하게 어떤 내용인지 확인하실 수 있을 것입니다.

 

 

산정특례제도로 의료비 부담을 줄여보세요.

 

건강보험료 본인부담상한액은 가입자의 소득에 따라 산정하고 매년 전국 소비자물가지수 변동률을 적용하여 조정하게 됩니다.

 

이상으로 건강보험료 본인부담상한제 초과 의료비 환급금 신청 방법 소득분위에 대해 알아보았습니다.

 

또한 건보료 본인부담상한제 초과 의료비 환급금 이외에 월세 환급금도 받으실 수 있기 때문에 자격 여부 및 신청 방법에 대해 참조하실 분들께서는 하기 내용 확인하시면 도움이 되실 것입니다.

 

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